세계는 모두 복지국가를 지향하고 있다. 평균수명 연장으로 인한 고령화는 비단 우리나라만의 문제는 아니다. 그 내용이나 정도에는 차이가 있으나 장기요양 문제는 개인의 부담에서 국가적 사회적 책무로 변화하는 것이 세계적 추세다. 특히 OECD 국가의 노령화는 특이점이 있다. 장기요양보호 서비스에 대한 수요가 특히 높은 80세 이상 후기고령인구의 증가속도가 높다는 점이다. 1960년에 65세 이상 노인 7명 중 1명이 80세 이상의 후기고령 노인이었으나, 2040년에는 노인 3명 중 1명이 후기고령 인구에 속할 전망이다. 우리나라와 비슷한 인구변화 추이를 보이고 있는 OECD 선진국의 사례에서 시사점을 찾아 당면한 한국 장기요양보험제도의 문제점을 돌아보고자 한다.
[이모작뉴스 고석배 기자] 세계 각국의 장기요양보험 제도의 재정 확보 방식은 크게 사회보험 방식과 공적부조 방식으로 구분된다. 우리나라 장기요양보장제도는 사회보험방식을 근간으로 일부는 공적부조방식을 가미한 형태이다. 한국과 비슷한 형태로 스위스와 일본이 있다. 스위스와 일본은 이탈리아와 함께 2040년이면 인구의 3분의 1이 노인이 된다. 특히 일본은 한국의 장기요양보험 제도를 도입할 당시 가장 많이 참조된 국가이다.
일본의 개호보험
일본의 특징은 우리보다 10년 정도 빨리 2000년에 만들어진 개호보험이다. 개호란 곁에서 돌봐준다는 뜻으로 우리의 ‘간호’나 ‘요양’과 같은 의미이며 ‘Care’로 번역된다. 개호보험 가입 대상자는 만 40세 이상으로, 만 40세부터 만 64세는 자신도 노화로 인한 질병에 걸려 개호가 필요한 가능성이 높아질 뿐만 아니라, 자기 부모가 고령이 되어 개호가 필요한 상태가 될 가능성이 높아지는 시기이기에 사회적 저항이 적고 참여에 적극적이다. 40세 이상으로 제한하는 것이 우리와 다른 점이다.
개호보험의 피보험자는 만 65세 이상의 제1호 대상자와 만 40세부터 만 64세까지의 의료보험 가입자(제2호 대상자)로 나눠진다. 제1호 피보험자는 원인을 불문하고 개호 필요 인정 또는 지원 필요 인정을 받았을 때 개호 서비스를 받을 수 있다. 제2호 피보험자는 노화에 기인하는 질병(특정질병)으로 개호 필요가 인정을 받았을 때 개호 서비스를 받을 수 있다. 우리와 유사하다.
인정절차
피보험자 중에서 요개호인정 절차에 따라 1차 판정은 우리와 같이 면접조사와 주치의 소견서로 이루어 진다. 컴퓨터에 의한 점수 계산에 의해 1차 판정에서 통과 되면 2차판정은 개호인정심사회에서 인정여부와 등급이 결정된다.
개호이직자
고령화가 한국보다 앞선 일본이 한국보다 10년 앞서 개호보험을 시작한 이유에는 부모와 가족의 개호를 위한 노동인력의 이탈도 중요한 요소였다. 현재 개호를 이유로 이직하는 일본인은 매년 약 10만 명이다. 일본 정부는 2020년대 초반까지 개호이직자가 발생하지 않게 하는 것을 목표로 하고 있다. 개호이직 제로를 위한 제도로는 개호 휴직 제도, 개호 휴가 제도, 개호를 위한 단시간 근무 등의 제도가 있으며 개호가 끝날 때까지 이용할 수 있는 잔업 면제 제도도 있다.
급여체계와 케어매니지먼트
개호급여와 개호예방급여, 시정촌 특별급여로 구분되며 개호급여는 재택요양서비스, 시설요양서비스, 지역밀착형 요양서비스로 나눠진다. 개호예방급여는 개호예방서비스, 개호예방 지원으로 구분되며, 방문개호 등은 지역지원사업으로 실시된다.
케어매니지먼트는 일본 개호보험제도의 장점이다. 일본은 급여의 수급자 개인이 해결하기 힘든 문제를 돕기 위해 적절한 수급자 중심에서 개호서비스를 종합적, 일체적, 효율적으로 이용할 수 있도록 케어매니지먼트 체계를 운영하고 있다.
개호보험 재정체계
우리와 유사하게 사회보험방식과 공적부조방식을 함께 취하는 일본은 개호급여에 필요한 재원의 50%를 공비(公費)로 충당하고, 나머지 50%를 제1호 피보험자와 제2호 피보험자가 부담하는 보험료로 조달한다. 그리고 제1호와 제2호 피보험자의 보험료 부담비율은 각각의 전국기준의 인구 비율에 근거해 정해진다.
‘준시장’화 그리고 문제점
한국과 일본의 장기요양보험서비스 공통점은 시장의 효율성과 정부의 공공성을 동시에 추구한 준시장 원리를 도입한 점이다. 두 나라가 ‘준시장’ 모델을 도입한 배경에는, 서비스 공급량 확보의 수단으로서 시장화 개혁을 추진해 공급자간 경쟁과 이용자 선택권을 실현하고자 한 의도가 있었다. ‘준시장’ 모형의 대표적 예가 이용자 중심의 서비스 선택권이다.
한국의 장기요양서비스시장에서는 영리사업자의 대거 참여로 인해 공급이 과잉되고 공급자간 경쟁이 격화되면서 사업자에 의한 불법 부정 문제가 커다란 과제가 된 반면, 일본에서는 개호 서비스 시장에 영리부문을 비롯한 공급자들이 대거 참여하였지만, 정부에 의한 공급 규제 등으로 시장에 공급이 과잉되는 현상은 발생하지 않았다.
그러나 요양 인력의 노동조건 악화는 일본도 예외는 아니다. 양국 공히 장기요양 서비스 시장에 이익 추구를 우선하는 영리사업자가 대거 참여함으로써 예견된 문제였다. 이러한 영리사업자 간 경쟁에 따른 문제에의 대응을 보면, 일본에서는 당초부터 정부에 의한 관리주의에 기초하여 경쟁 원리가 작동하는 체제가 정비되어 왔다.
과제와 시사점
일본의 ‘관리주의’는 양날의 칼이다. 정부의 철저한 관리가 공급자 간 경쟁체제 및 이용자 지원제도 등을 원활히 작동시키고 있지만, 정부에 의한 ‘계획조정에 근거한 관리주의’가 너무지나쳐서 ‘선의의 경쟁’마저도 일어나지 않는 ‘시장’이 되고 있다.
이를 본보기로 한국은 장기요양서비스 시장에서의 공급과잉 및 그로 인한 공급자간 과당경쟁의 문제에 대한 대응으로서 공급자간 원활한 경쟁을 조성하고 관리의 체계적인 강약조절이 필요하다. 그리고 장기요양보험제도에 도입된 시장이 ‘이용자중심(보조)형’인 만큼 이용자의 서비스 이용을 지원하는 케어매니지먼트 제도 등을 도입하여 서비스 이용자와 보험자 및 사업자 등과의 연락조정을 통한 서비스 질 확보방안을 강구할 필요성이 있다.
한국과 일본의 공통적인 과제로서, 장기요양서비스시장에 이윤추구를 우선하는 영리기업의 대거 진입에 따른 요양인력의 노동조건악화 및 그로 인한 요양인력 부족 문제 등을 개선하는 체계적인 방안이 마련될 필요가 있다. 특히 현재 일본의 일부 지자체에서 시도하고 있는 요양 인재 육성사업 소인증제도는 보급 활성화 차원에서 연구해 볼 만하다.